La relation entre le nombre d’opérations réalisées par un chirurgien ou par une équipe chirurgicale et la qualité des résultats est l’un des faits les mieux établis de la médecine. En 2002, une étude de référence portant sur 2,5 millions de patients a démontré que la mortalité postopératoire diminue de 12 à 27 % lorsque le chirurgien et l’établissement atteignent un volume seuil. Dès 1979, ce gradient avait été identifié par une équipe américaine. Depuis, des dizaines d’études l’ont confirmé dans le monde entier.
En France, 91 hôpitaux réalisent moins de douze opérations par jour ouvré. C’est un niveau d’activité qui n’existe ni au Danemark, ni aux Pays-Bas, ni en Suède, qui sont les pays européens les plus avancés dans la réorganisation de leur tissu hospitalier. Sur les 772 établissements chirurgicaux français, près de trois sur quatre réalisent moins de 8 000 actes par an. A titre de comparaison, aucun hôpital danois ni néerlandais ne descend sous ce seuil.
Un héritage du XXe siècle
Cela ne signifie pas que les chirurgiens français sont moins bons que leurs voisins. Cela signifie qu’ils exercent dans un système qui éparpille l’activité sur un trop grand nombre de sites – un héritage du XXe siècle où la proximité géographique primait sur le volume et la spécialisation.
Avec 772 établissements offrant une activité chirurgicale, le parc français apparaît clairement surdimensionné. Il est 35 fois plus grand que celui du Danemark (22 sites) pour une population 11 fois supérieure à celle du Danemark. Il est aussi 11 fois plus grand que celui des Pays-Bas (72 centres), pour une population seulement trois fois supérieure. Surtout, les volumes par établissement sont trois à cinq fois inférieurs. En France, 91 hôpitaux réalisent moins de 3 000 actes par an, contre une quarantaine au Royaume-Uni, trois en Suède et aucun aux Pays-Bas et au Danemark.
En France, le parc hospitalier reste très dispersé, contrairement à d’autres pays où des réorganisations ont eu lieu ces dernières années.
Le modèle nordique (Danemark, Pays-Bas) ne comporte aucun établissement sous les 8 000 actes par an. Le modèle britannique, malgré un NHS souvent critiqué, concentre déjà nettement mieux l’activité. La France se distingue par une longue « traîne » de petits établissements, héritage d’un maillage territorial inadapté aux exigences du XXIe siècle.
Le paradoxe français : champion de la cataracte
Faut-il y voir un lien de cause à effet ? La France s’avère être, dans le même temps, la première nation européenne pour la chirurgie de la cataracte, avec 1 493 actes pour 100 000 habitants, soit 44 % de plus que la moyenne de l’UE. Elle figure également sur le podium pour l’appendicectomie et la cholécystectomie. Mais elle n’est que 8e pour la prothèse de hanche et 6e pour le genou.
Comment expliquer ce décalage ? La chirurgie ambulatoire de la cataracte (97,3 % en chirurgie de jour) peut se pratiquer dans des structures légères. Le nombre élevé d’interventions pour la cataracte, l’appendicectomie et la cholécystectomie interroge par ailleurs sur la pertinence de certaines indications.
Ce que révèlent les données nationales
La plateforme Visuchir, de la Caisse nationale d’assurance maladie, est un outil intéressant. Elle couvre 9 045 observations, 1 119 établissements et six spécialités chirurgicales, permettant de mesurer précisément le lien entre volume d’activité et performance.
Les établissements avec une très faible activité gardent les patients 45 % plus longtemps que ceux ayant une activité supérieure. Ce surcroît d’hospitalisation représente un gaspillage considérable. Le constat est identique pour les réhospitalisations à 30 jours : le taux est de 11,2 % pour ces établissements à très faible activité alors que pour les autres établissements le taux de réhospitalisations varie de 9,2 à 9,7 %.
Les hôpitaux les moins actifs sont aussi les moins performants
Des inégalités parmi les plus fortes d’Europe
Le coefficient de Gini, habituellement utilisé pour mesurer les inégalités de revenus, peut aussi s’appliquer à la répartition de l’activité chirurgicale. La France affiche un indice de 0,55, l’un des plus élevés d’Europe, aux côtés de l’Italie (0,58) et de l’Espagne (0,56). Concrètement : 20 % des plus grands hôpitaux réalisent 51 % de la chirurgie, tandis que les 20 % les plus petits en réalisent 2,1 %.
Au Danemark, l’activité est répartie de façon bien plus homogène entre établissements de taille comparable. Aux Pays-Bas et en Suède, la concentration raisonnée garantit un volume minimal élevé à chaque site.
Le modèle danois prouve que c’est possible
Le Danemark a réalisé en quinze ans ce que la France hésite à engager. Entre 2007 et 2022, le nombre d’hôpitaux danois pratiquant la chirurgie est passé de plus de 40 à 22. Résultat : aucun établissement n’affiche plus une activité inférieure à 8 000 actes par an, 60 % se trouvent au-dessus de 20 000. Le pays enregistre aussi la durée moyenne de séjour la plus basse d’Europe (4,2 jours) et un taux de réhospitalisation de 3,6 %. Le tout sans perte d’accessibilité géographique, grâce au renforcement parallèle du transport médicalisé.
Le Royaume-Uni, via le programme Girft (Getting it right first time), a réduit de 15 % le nombre d’établissements à faible volume en orthopédie en cinq ans, avec une amélioration mesurable des résultats cliniques. L’Allemagne, de son côté, a instauré des seuils de volume minimum opposables.
Quel avenir pour les petits établissements ?
En juin 2005, dans un rapport commun, l’Académie nationale de chirurgie et de l’Académie nationale de médecine écrivaient : « Une optimisation de l’offre de soins chirurgicaux est indispensable et urgente. Elle doit reposer sur le regroupement et la réorganisation des plateaux techniques chirurgicaux ainsi que sur le renforcement des équipes opératoires. »
Vingt ans plus tard, la situation n’a pas évolué. Un rapport conjoint Igas-IGF de septembre 2025 s’alarme à son tour de la nécessité de réformes profondes en matière d’organisation territoriale et de pilotage.
Le modèle de soins gradués
Le modèle hospitalier français repose depuis les Trente Glorieuses sur un principe d’autosuffisance : chaque établissement s’efforce de couvrir l’ensemble du spectre chirurgical sur son bassin de population. Ce modèle a engendré la dispersion décrite précédemment. La relation volume-résultats (volume-outcome), solidement établie dans la littérature internationale, constitue l’argument clinique central d’un autre modèle, celui du hub.
Dans ce modèle, l’établissement pivot est le hub : il concentre les activités à haute valeur ajoutée technique, comme la chirurgie complexe, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la réanimation lourde, ou encore l’imagerie interventionnelle. Il dispose d’un plateau technique mutualisé à fort volume, d’équipes médicales permanentes et spécialisées et d’une capacité de recherche et d’enseignement. Il participe également aux activités de soins de proximité.
Les établissements périphériques sont appelés spokes. Ils assurent les soins de proximité : médecine polyvalente, chirurgie programmée de faible et moyenne complexité, urgences de premier niveau, soins de suite. Loin d’être des hôpitaux dégradés, ils sont repositionnés sur leur cœur de mission, avec une offre de soins adaptée aux besoins réels du territoire.
La cohérence de l’ensemble tiendra à trois mécanismes : des filières de soins formalisées avec des critères d’orientation clairs entre niveaux, de véritables équipes médicales territoriales partagées assurant consultations avancées et télémédecine, et un système d’information hospitalier convergent garantissant la continuité du dossier patient. Un véritable projet territorial portant sur les organisations, le travail en équipe et la mesure de la qualité.
Risques et conditions de succès
Le modèle hub-and-spoke ne s’impose pas sans risques. Le risque d’inégalités territoriales exige une politique active de transport sanitaire, de télémédecine et de maintien de la médecine de premier recours. Le risque de résistance organisationnelle suppose un projet médical partagé de qualité et une légitimité politique des arbitrages. Le risque de dégradation de l’accès aux urgences impose que les spokes soient dotés de structures adaptées (SMUR, antennes de déchocage).
Les conditions de succès incluent un diagnostic territorial partagé fondé sur des critères de qualité transparents et opposables, un investissement dans les systèmes d’information de territoire, et une contractualisation entre l’Agence régionale de santé et les groupements d’hôpitaux ainsi constitués, assortie d’objectifs mesurables.
La question n’est plus scientifique, elle est politique. Restructurer les établissements à très faible volume, instaurer des seuils opposables, renforcer le transport sanitaire pour maintenir l’accessibilité : le Danemark l’a fait en quinze ans, le Royaume-Uni l’a engagé. La France y arrivera-t-elle aussi un jour ? Il en va d’abord et avant tout de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
Par le Pr Alain Bernard, ancien chef de pôle au CHU de Dijon, président du jury du Programme d’évaluation médico-économique et de l’IRAPS Bourgogne Franche-Comté, expert auprès de la Haute autorité de santé.
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Publish date : 2026-07-09 10:30:00
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