Cardiologue, ancienne ministre et ancienne sénatrice pakistanaise, Sania Nishtar dirige Gavi, l’Alliance mondiale du vaccin, depuis mars 2024. Elle a pris les rênes d’une institution fragilisée : en 2025, les Etats-Unis de Donald Trump, sous l’impulsion de Robert F. Kennedy Jr., ont renoncé à leur contribution, soit 1,58 milliard de dollars promis pour 2026-2030, en invoquant des doutes sur la sécurité des vaccins. Gavi a dû tailler dans ses programmes, jusqu’à celui contre le paludisme. Reçue à Paris ces 9 et 10 novembre, la dirigeante annonce un net apaisement : les fonds américains sont arrivés, Washington a retrouvé son siège au conseil d’administration, et il reste 2,1 milliards de dollars à trouver. Elle défend sa réforme, le « Gavi Leap », et plaide pour que la France, mécène historique, ne lâche pas. Elle appelle par ailleurs à une refonte de l’architecture mondiale de la santé, afin d’éviter que la prochaine pandémie ne reproduise les inégalités de l’accès aux vaccins observées pendant le Covid-19.
L’Express : L’administration Trump a affirmé vouloir débloquer 600 millions de dollars après des mois de blocage, en invoquant des doutes sur la sécurité des vaccins. Que dit cet épisode de la dépendance de Gavi à un seul bailleur ?
Sania Nishtar : L’argent est déjà arrivé : il est dans nos comptes, et nous en sommes très reconnaissants aux Etats-Unis. Ils sont aussi revenus siéger à notre conseil d’administration. C’est un partenaire très important, avec lequel nous avons hâte de travailler. Quant à la dépendance, ils ne sont pas notre seul bailleur : nous sommes soutenus par plusieurs Etats souverains et des fondations privées. Ils font partie des cinq premiers donateurs, mais ils ne sont certainement pas le seul.
Robert F. Kennedy Jr. met en doute la sécurité de vaccins que Gavi finance. Que répondez-vous aux Américains, et aux autres, qui se demandent désormais si ces vaccins sont sûrs ?
Les vaccins que Gavi utilise sont très sûrs. C’est un produit extrêmement encadré. Les usines sont soumises à une réglementation stricte, les vaccins passent par de nombreux essais. Un comité d’experts de l’OMS, le « Sage », décide quels vaccins donner, à quel âge et selon quel calendrier. Ensuite, chaque pays a son propre comité qui tranche à son tour.
En tant que médecin, que dites-vous à un parent, en France ou ailleurs, qui lit les déclarations du ministère de la Santé américain et se demande s’il doit encore faire vacciner son enfant ?
La vaccination a divisé par deux la mortalité infantile. Elle a été transformatrice. Nous appartenons à une génération qui a oublié qu’il fut un temps où des enfants mouraient de la rougeole, où la diphtérie était un mot familier, où la coqueluche ravageait la santé des petits. Nous avons le privilège de vivre à une époque où l’on ne meurt plus d’un furoncle, grâce aux antibiotiques, ni de la rougeole, grâce au vaccin. Il ne faut pas considérer ces acquis comme allant de soi.
Vous dites que les coupes mettent des enfants en danger. Combien d’enfants ne seront pas vaccinés, et combien mourront, à cause du déficit de financement ?
Vous me citez sans doute à une époque antérieure : depuis, les Etats-Unis nous ont versé l’argent, et nous leur en sommes très reconnaissants. Il reste néanmoins un déficit global, que nous essayons toujours de combler. Notre programme pour les cinq prochaines années, jusqu’en 2030, est budgété à 13 milliards de dollars. Nous en avons sécurisé 10,9 milliards, et nous travaillons à trouver les 2,1 milliards restants.
Gavi a déjà réduit son programme contre le paludisme. Quels vaccins ou quels pays avez-vous dû sacrifier, qui a décidé, et comment le justifiez-vous face aux mères concernées ?
À l’origine, nous n’avions obtenu que 9 milliards : le trou était énorme, et il a fallu supprimer des programmes, dont celui contre le paludisme. Mais la bonne nouvelle, c’est qu’il n’y aura finalement pas de coupe. Un donateur philanthropique nous a donné de quoi maintenir le programme à son niveau initial dans les 25 pays où il est déployé. Le conseil d’administration doit donner son feu vert final en décembre.
Ces décisions reviennent toujours au conseil, pas à la direction. Quand nous avons moins d’argent, nous le disons aux administrateurs, qui nous indiquent quoi couper et quoi préserver. Nous ne décidons pas.
Vous avez baptisé votre réforme « Gavi Leap ». Est-ce une vraie réforme ou un plan d’austérité rebaptisé ?
Le nom est élégant, mais l’enjeu est de savoir si la réforme change réellement la façon dont Gavi travaille. Quand j’ai pris mes fonctions il y a trois ans, je suis allée en Afrique demander aux acteurs ce qu’ils attendaient de Gavi. Tous m’ont dit la même chose : simplifiez vos procédures, donnez-nous plus de pouvoir de décision, et investissez dans notre autosuffisance. Le « Gavi Leap » répond à ces trois demandes. Nous avons radicalement simplifié nos procédures, et les pays l’apprécient beaucoup. Nous avons commencé à déléguer la décision aux pays, ce que les dirigeants africains saluent. Et nous investissons dans la production de vaccins sur le continent, leur priorité absolue. La réforme est bien avancée.
Vous mettez en avant les budgets vaccinaux nationaux et le cofinancement. Ne demandez-vous pas trop à des États déjà endettés ou en guerre ?
Les problèmes de dette sont réels. Mais les pays se sont approprié l’enjeu. Avec notre politique de cofinancement, ils paient une partie du coût de leurs vaccins, et Gavi le reste. L’an dernier, ils ont versé 301 millions de dollars : ils savent que c’est le meilleur investissement de santé publique pour les enfants.
Quant au budget vaccinal, c’est un changement de logique. Auparavant, c’était « premier arrivé, premier servi » : certains pays obtenaient beaucoup, d’autres très peu. Désormais, chaque pays dispose d’une enveloppe dans laquelle il planifie ses programmes. C’est bon pour la planification de long terme, et pour l’équité entre pays.
Vous appelez à une nouvelle architecture, où Gavi, le Fonds mondial, l’OMS et la Banque mondiale travailleraient ensemble. Faut-il fusionner certaines institutions ?
Chacun a son mandat, et nous travaillons étroitement ensemble. L’idée n’est pas de créer de grosses institutions et davantage de bureaucratie, mais de simplifier. D’abord, déléguer l’autorité aux pays. Ensuite, nous, organisations mondiales, devons nous alléger et nous concentrer sur ce que nous faisons le mieux, sans dupliquer nos mandats. L’essentiel ne se joue pas à Genève, mais au dernier kilomètre, là où les gens reçoivent soins et vaccins. Nos recherches montrent que lorsque plusieurs agences passent par des guichets différents, les coûts administratifs sont plus élevés et la vie des pays plus compliquée. D’où l’un des principes du « Gavi Leap » : la fusion au dernier kilomètre.
L’Europe réduit son aide et les pays du Golfe sont sollicités. La France, soutien historique, en fait-elle assez ?
La France a été incroyablement généreuse. Elle a promis 500 millions d’euros lors de notre conférence de financement l’an dernier, à Bruxelles, et son ministre de la Santé est venu spécialement l’annoncer. Elle a pris cette décision à un moment très difficile de son parcours budgétaire, et nous lui en sommes très reconnaissants.
Nous lui demandons de continuer. De nouvelles élections approchent, et nous sommes impatients de travailler avec les futurs dirigeants. Je veux remercier le président Macron d’avoir soutenu la vaccination et d’être un champion de la santé mondiale.
Le « Gavi Leap » montre que nous sommes le meilleur rapport qualité-prix : parce que la vaccination figure parmi les investissements de santé publique les plus rentables : nos frais généraux représentent 3 %. Chaque dollar investi dans Gavi rapporte 54 dollars de retombées économiques. Notre secrétariat a perdu un tiers de ses effectifs, et nos dépenses de fonctionnement hors personnel ont baissé de 40 %. Dans le développement international, tout le monde parle de réforme de l’architecture : nous, nous l’avons mise en pratique.
Craignez-vous l’influence d’un changement de majorité politique chez vos donateurs, dont la France ?
Gavi bénéficie d’un soutien transpartisan dans la plupart des pays où nous travaillons. La plupart des parlementaires comprennent la valeur de la vaccination. C’est bouleversant, car sauver la vie des enfants fait consensus : de tous bords, on y voit le meilleur investissement possible.
On promet depuis des années des vaccins fabriqués sur le continent. Où en est-on, avec de vraies commandes et de vraies usines ?
Ce n’est pas un slogan, vous savez. Il y a deux ans, ici à Paris, le président Macron a lancé l’Accélérateur africain de fabrication de vaccins (AVMA), un instrument de subvention de 1,2 milliard de dollars destiné à favoriser la production commerciale de vaccins sur le continent. Nous l’avons affiné et son mandat a été élargi, grâce à nos consultations annuelles avec les fabricants, les donateurs et les gouvernements africains. Résultat : 13 transferts de technologie sont en cours, et nous espérons commencer à verser des fonds dès le premier trimestre 2027.
Mais ce n’est pas le travail de Gavi seul. Les gouvernements doivent créer un cadre politique favorable, bâtir des capacités de régulation, former des personnels. Le continent doit générer de la demande et investir dans les matières premières. C’est à cette condition seulement que l’on atteindra l’objectif de l’Union africaine : produire localement 60 % des vaccins consommés en Afrique d’ici 2040. Nous avons d’ailleurs compris que subventionner les fabricants ne suffirait pas. Une part du 1,2 milliard de dollars finance désormais l’écosystème : les agences africaines de régulation, l’Africa CDC.
Depuis le Covid-19, le monde est-il mieux préparé à une nouvelle pandémie ?
Beaucoup de lacunes demeurent. En ce qui concerne Gavi, nous avons affûté nos capacités. Pendant le Covid, il n’y avait pas d’argent disponible au jour zéro. Nous avons donc créé un fonds de première réponse, mobilisable rapidement : pour le mpox, nous avons acheté des vaccins très vite. Pour Ebola Bundibugyo, nous avons annoncé un engagement d’achat anticipé, alors que le vaccin n’existe pas encore sur le marché.
Mais ce fonds suffit pour des épidémies, pas pour une pandémie, qui change d’échelle. Nous plaidons auprès de la Banque mondiale pour qu’il soit dimensionné en conséquence. D’autres volets de la préparation échappent à Gavi : les contre-mesures autres que les vaccins, la surveillance, la coordination, la gestion de crise, les exercices. De sérieuses lacunes subsistent.
Le traité de l’OMS sur les pandémies attend encore son annexe sur le partage des agents pathogènes, dite « PABS ». Est-ce un problème ?
Oui. Les négociations se poursuivent, avec une échéance désormais fixée à l’Assemblée mondiale de la Santé de 2027, mais il est crucial de régler cela. Le traité fixe les règles générales ; l’annexe, elle, contient la substance. Il faut décider d’une formule d’accès : quelle part de la production de vaccins et de contre-mesures l’OMS pourra obtenir pour les pays à faible revenu pendant une pandémie. Pour la grippe, le cadre PIP prévoit 10 %, mais il n’a jamais été invoqué ni testé. Or les pandémies ne se limitent pas à la grippe : le Covid-19 ne l’était pas.
Et même si l’on s’accordait demain sur 10 ou 20 %, il manquerait encore beaucoup, car les besoins des pays à faible revenu sont bien supérieurs. Pendant le Covid, l’Afrique était au bout de la file. Nous ne voulons pas revivre cela. Nous avancerons donc dans notre projet avec ou sans accord.
Vous inquiétez-vous du risque d’armes biologiques conçues grâce à l’intelligence artificielle ?
Absolument. Je viens de terminer un article pour The Lancet sur la réforme de l’architecture de la santé mondiale. On y discute formes, structures, mandats, mais personne ne parle des capacités manquantes. Le bioterrorisme facilité par l’IA, par exemple : aucune des institutions actuelles n’a cette capacité. À la Conférence de Munich sur la sécurité, on ne parle que de cela.
Des gens comme nous ont une vision très romantique de l’IA : nous pensons à la productivité, aux usages utiles sur le terrain. Mais entre de mauvaises mains, c’est terrifiant : l’IA pourrait abaisser les barrières techniques à la conception d’agents biologiques dangereux. Aucun des dirigeants de l’écosystème de la santé mondiale ne peut dire que ce risque n’existe pas. Ce que je dis très clairement, c’est que personne n’a aujourd’hui la capacité d’y faire face. Il faut qu’elle existe quelque part dans le système.
Vous avez été cardiologue, ministre puis sénatrice au Pakistan, un pays où la polio n’est toujours pas éradiquée. Après deux ans et demi à la tête de Gavi, qu’est-ce qui vous inquiète le plus pour 2027 ?
Que l’on tienne nos acquis de santé pour définitifs. Restructurer, optimiser les institutions et l’écosystème, c’est une bonne chose : nous l’avons fait nous-mêmes, avec des réformes radicales, une réduction drastique de nos effectifs, de nouvelles méthodes de travail. Mais il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain. La raison d’être de nos institutions ne doit pas être oubliée. Je suis optimiste, mais cela m’inquiète : que l’on finisse par oublier pourquoi nous existons.
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Author : Yohan Blavignat
Publish date : 2026-11-11 10:45:00
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