La formule va être rapidement galvaudée, alors profitons-en pendant qu’il en est encore temps : voici un livre que tous les candidats à la prochaine élection présidentielle (et leurs électeurs) devraient lire. Un livre indispensable pour comprendre les causes profondes des dysfonctionnements de notre système de soins – et les moyens de les réparer. Car, oui, des solutions existent. Certes, la conversation publique démarre pour l’instant plutôt sur d’autres sujets. Mais tous les sondages le rappellent : la santé reste la principale préoccupation des Français, au moins autant que l’immigration et la sécurité.
Avec Le scandale tranquille, comment la France soigne sans mesurer ses résultats*, le Pr Alain Bernard revient sur les angles morts de l’organisation des soins à la française : l’éparpillement des hôpitaux, et l’absence d’évaluation de la qualité des interventions médicales ou chirurgicales. Chirurgien thoracique et cardiovasculaire, ancien chef de pôle au centre hospitalo-universitaire de Dijon (Bourgogne) et expert pour diverses institutions (Haute Autorité de santé, ministère…), il le rappelle avec force : l’égalité devant la santé ne peut se limiter à un égal accès aux soins – déjà mis à mal par ailleurs. Il faut aussi que les interventions et les traitements délivrés soient de qualité, que les chances de guérison soient les mêmes partout, et pour tous.
Ce n’est à l’évidence pas le cas. Mais le grand mérite de l’ouvrage du Pr Alain Bernard est de montrer de manière très documentée que ce constat ne s’avère en rien une fatalité. Bien au contraire : en mesurant les résultats des soins délivrés aux patients, il serait possible de changer la donne. Cela n’a rien d’impossible : de très nombreux autres pays développés se sont engagés de longue date dans cette voie. Pourquoi pas la France ? Explications.
L’Express : Les discussions sur le système de santé français se focalisent le plus souvent sur la question des moyens. C’est un faux débat pour vous ?
Pr Alain Bernard : Nous devons sortir de l’opposition traditionnelle entre la gauche, qui plaide systématiquement pour augmenter les budgets, et la droite, qui pense uniquement en termes d’économies et de maîtrise des dépenses. Nous vivons toujours sur le modèle des Trente glorieuses, où l’argent coulait à flots ou presque, où on a construit des hôpitaux un peu partout sur le territoire, avec l’ambition – louable – de permettre à tous les Français de bénéficier d’une prise en charge médicale de qualité. Où en sommes-nous aujourd’hui ? La France consacre 12 % de son PIB à la santé, mais les inégalités d’accès aux soins sont criantes, et plus encore les inégalités d’accès à des soins de qualité. A un moment il faut le dire clairement : il n’est pas acceptable que votre code postal conditionne vos chances de guérison. Ce n’est pas qu’une question d’inégalités sociales. Notre système de santé lui-même n’est pas organisé pour garantir à toutes et tous des soins de qualité partout sur le territoire. Beaucoup de Français continuent de penser que proximité rime avec qualité. Bien sûr que les déserts médicaux sont un vrai sujet, que les médecins généralistes devraient être plus nombreux et mieux répartis, au plus près des Français. Mais ce n’est pas vrai du tout pour les opérations et les autres soins complexes.
Avez-vous des exemples pour illustrer ces inégalités dans la qualité des soins que vous dénoncez ?
Concernant la chirurgie, elles sont criantes : selon les endroits où vous vous faites opérer, les taux de mortalité ou de complications varient du simple au double ou au triple. Le cas des interventions sur la carotide est particulièrement parlant. L’artère carotide est l’un des principaux vaisseaux sanguins qui transporte le sang oxygéné du cœur vers le cerveau. Parfois, des plaques d’athérome, dues notamment à un excès de cholestérol, peuvent l’obstruer partiellement. Dans certains cas, il faut opérer. Une étude portant sur des données françaises récentes a montré que le taux de décès ou d’accident vasculaire cérébral 30 jours après l’intervention atteint 3,3 % dans les centres réalisant une à quatre opérations par an, contre 1,5 % là où il s’en pratique plus de 60 chaque année. C’est une différence énorme ! Il en va de même pour la chirurgie thoracique, à propos de laquelle j’ai publié plusieurs études : les hôpitaux qui pratiquent plus de 100 interventions pour cancer pulmonaire par an voient le risque de survenue d’une complication postopératoire diminuer de 20 % par rapport aux autres établissements. Dans la chirurgie du pancréas, une étude a là aussi montré que les malades opérés dans des centres experts ont deux fois moins de risque de décéder d’une complication…
Comment expliquer la persistance d’écarts aussi importants ?
Le lien entre le volume d’activité et la qualité est documenté depuis longtemps. Mais en France, les plateaux techniques restent trop émiettés. En 2024, on comptait encore 81 hôpitaux où se pratiquent moins de 3 000 interventions par an, dont 10 centres qui en faisaient moins de 2 000 par an. On ne voit jamais cela à l’étranger. C’est un choix politique de laisser la situation en l’état, mais c’est un choix qui a un coût humain conséquent. L’autre problème, c’est la pertinence des actes réalisés : votre opération peut très bien avoir été réussie, et pourtant elle s’avère parfaitement inutile. Ce sont deux questions distinctes, même s’il s’agit là aussi d’une certaine façon d’un manque de qualité. Mais le fait d’avoir trop d’établissements peut pousser à multiplier les interventions non justifiées, pour faire tourner son bloc opératoire.
Prenez encore une fois la chirurgie de la carotide : les recommandations internationales disent bien qu’il est inutile d’opérer les patients pour prévenir la survenue d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire (NDLR : un « mini » AVC, sans séquelles). Dans ce cas, même quand la carotide est très obstruée, les études montrent que les médicaments et une modification de l’hygiène de vie suffisent. Or en France, on compte encore beaucoup d’interventions chez ce type de patients, par ailleurs bien portants, avec tous les risques que cela comporte.
Idem pour les angioplasties coronariennes, qui visent à poser des stents dans les artères qui alimentent le cœur pour les désobstruer, en cas d’angine de poitrine (angor) ou après un infarctus. Là aussi des études montrent que dans de nombreux cas, donner des médicaments s’avère suffisant. On pourrait multiplier les exemples. Prenez la chirurgie du canal carpien ou de la cataracte : le taux d’intervention par département varie énormément y compris quand on tient compte des caractéristiques de la population locale. Pour la cataracte, la France est même le pays européen où on réalise le plus d’opérations, rapporté à la population. Cela interroge.
Que font les autorités sanitaires face à ces constats ?
Elles ne se donnent pas suffisamment les moyens d’agir. Depuis déjà quelques années, les établissements hospitaliers doivent être certifiés par la Haute Autorité de santé, mais cette démarche porte presque exclusivement sur des questions d’organisation : est-ce qu’il existe des questionnaires de douleur, est-ce que la fiche liaison a bien été transmise au médecin traitant en ville, etc. L’analyse des résultats des interventions et de leur pertinence reste très limitée. De la même façon, une procédure de certification des médecins se met peu à peu en place. Elle prendra en compte leurs actions de formation continue, leurs démarches d’amélioration de la qualité des soins, mais elle ne portera pas non plus sur l’analyse effective des résultats des soins qu’ils délivrent. Au sein des hôpitaux, les praticiens sont déjà censés tenir régulièrement des réunions de morbi-mortalité, pour faire un retour sur leurs interventions, les éventuels incidents et les mesures d’amélioration. Mais beaucoup ne le font pas, et même s’ils le font, ce n’est pas tracé…
N’existe-t-il pas d’autres outils pour encadrer les pratiques ? Par exemple des volumes minimaux d’intervention ?
Si, notamment pour la chirurgie des cancers. Ils ont été mis en place dans la douleur voilà un peu plus d’une dizaine d’années, mais ils restent beaucoup trop bas ! Pour les interventions complexes, comme les opérations de l’œsophage, du pancréas, du foie, la plupart des pays européens exigent 20 à 30 actes par an pour autoriser un établissement à les pratiquer. Cela se justifie pour la sécurité des patients. En France, il suffit de réaliser… 5 interventions par an ! Dans le cancer du sein, les seuils minimums d’activité ont été un peu augmentés ces dernières années, mais ils restent encore bien inférieurs à ce qui se pratique à l’étranger.
Par ailleurs, il existe un régime d’autorisations spécifiques pour les interventions à risque, comme les angioplasties par exemple, qui sont à la main des agences régionales de santé. Mais ces structures sont, on le sait, soumises à de nombreuses pressions et ne peuvent pas toujours prendre les décisions qui s’imposeraient. La grande difficulté, c’est l’absence d’indicateurs de résultats. Ni les établissements, ni les médecins ne suivent l’efficacité de leurs interventions. Les comparaisons entre structures ou entre services sont donc impossibles… Or la qualité des soins ne peut pas se décréter : pour savoir de quoi on parle, il faut commencer par la mesurer.
Pour vous, l’absence de mesure des résultats des soins délivrés est un « scandale tranquille ». C’est même le titre de votre livre. Il serait possible de faire autrement ?
Bien sûr ! La France affiche un retard considérable par rapport à de nombreux autres pays, notamment dans le nord de l’Europe et dans le monde anglo-saxon. En Ecosse, les chirurgiens orthopédiques reçoivent tous les ans des informations sur leurs taux d’infections postopératoires et de réinterventions. Ils peuvent se comparer au niveau national et prendre des mesures correctives si elles s’avèrent nécessaires. Même chose en Australie.
Les Britanniques collectent depuis très longtemps les données de toutes les opérations cardiaques majeures réalisées dans les hôpitaux du pays, et publient les résultats nominatifs par chirurgien depuis 2004. Une trentaine de pays utilisent un outil d’évaluation des résultats ressentis par les patients, les PROMS, pour Patient reported outcome measures. La Suède dispose par exemple d’une centaine de registres nationaux de qualité, dont 93 intègrent des PROMS. L’expérience des différents pays montre que ce suivi permet réellement d’améliorer la qualité des soins.
Pourquoi n’arrive-t-on pas à mener une telle réforme en France ?
A l’évidence, il manque une volonté politique, un peu comme si nos dirigeants craignaient la réaction des médecins. Les meilleures équipes seraient certainement d’accord, mais pas les autres… Aujourd’hui les conseils nationaux professionnels, qui regroupent les experts de chaque discipline et organisent leur profession, tentent de mettre en place des registres. Mais si on reste sur la base du volontariat et sans contrôle de la qualité des données, cela ne changera rien.
Dans le champ de la chirurgie thoracique, nous avions mis en place voilà déjà quelques années cet outil, mais sur la centaine de centres concernés au niveau national, seule une vingtaine d’entre eux le remplissait correctement. Dans ces conditions, cela ne sert pas à grand-chose ! Nous allons avoir du mal à avancer de cette façon, car en plus, les médecins doivent déjà tracer leurs actes (mais sans suivi des résultats) pour l’Assurance-maladie.
Comment faire alors ?
Il existe différents leviers. Pour commencer, les conseils nationaux professionnels pourraient agir plus volontairement sur ce sujet auprès des médecins, tout en poussant aussi auprès de l’Assurance maladie pour que le remplissage des registres ne soit pas trop chronophage, voire pour unifier la saisie des données. Ensuite, il y a toute la question des incitations économiques. Aujourd’hui les hôpitaux touchent de l’argent pour chaque opération réalisée. Cela pousse à la multiplication des interventions chirurgicales, sans aucune notion de qualité. Je ne méconnais pas l’ampleur de la tâche, mais ce mode de financement est intrinsèquement inflationniste, de façon totalement déconnectée des besoins réels des patients. Enfin, les agences régionales de santé gagneraient certainement à être recentrées sur ces tâches de suivi de la qualité et de régulation de l’offre, à condition de leur donner réellement la latitude de dire stop à une équipe quand cela s’avère nécessaire.
Il va être difficile de convaincre les médecins dans ces conditions…
Des mesures d’accompagnement seront bien sûr nécessaires. Beaucoup des chirurgiens qui exercent dans les tout petits centres seraient très certainement ravis de faire évoluer leurs pratiques, et pour certains de rejoindre des équipes de plus grande taille, quitte à retourner consulter ou opérer dans les plus petites structures, en proximité. Cela se fait déjà dans certains endroits, d’ailleurs. Je pense sincèrement que si on avait les données permettant de montrer que cela serait en faveur d’une amélioration de la qualité des soins, beaucoup seraient capables de l’entendre.
Et que dites-vous aux patients, qui devraient faire davantage de kilomètres pour être pris en charge ?
Là aussi, tout est une question d’organisation. Cela passe par un renforcement des transports sanitaires, par une amélioration des échanges entre les différents établissements et médecins d’un territoire, afin qu’un patient opéré dans un centre à gros volume puisse ensuite être suivi plus près de chez lui, sans rupture dans la prise en charge. Et puis surtout, il faut tenir un discours de vérité aux malades, et arrêter la désinformation. En l’occurrence, le livre paru en début d’année dernière qui faisait le lien entre mortalité infantile et fermeture des petites maternités était un modèle de ce qu’il ne faut pas faire. Même si un certain nombre de structures ont fermé ces dernières années, la France possède encore un réseau de maternités très dense par rapport aux pays nordiques, tout en présentant un taux de mortalité néonatale plus élevé que ces pays. Les explications sont donc à chercher ailleurs. Mais en tenant ce genre de discours, on retarde encore la prise de conscience de nos concitoyens sur la nécessité de revoir l’organisation des soins dans notre pays. Que les Français se saisissent de cette question serait pourtant le meilleur moyen de faire bouger les politiques.
*Le scandale tranquille, comment la France soigne sans mesurer ses résultats, Pr Alain Bernard, Cercle de recherche et d’analyse sur la protection sociale, Collection : opinions et convictions, 354 pages, 18,50 euros.
Source link : https://www.lexpress.fr/sciences-sante/votre-code-postal-conditionne-votre-guerison-les-ecarts-de-qualite-entre-hopitaux-denonces-par-le-pr-MENNYNHEENC7HI4VSGNMW3GCTE/
Author : Stéphanie Benz
Publish date : 2026-09-13 16:00:00
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